빡용's 일상다반사

안녕하세요 빡용입니다?

다들 주말 잘 쉬셨나요? 부산에는 주말에 비가 조금씩 와서 오랜만에

집콕하면서 푹 쉬었네요~

오늘은 말도 많고 탈도 많은 봉합술의 경우 상해 수술비 청구 가능여부에 관하여 이야기 해보겠습니다.

보험사마다 봉합술에 따라 상해수술비 지급기준이 달라 같은 약관내용에도 지급이 다르게 되고 있어 금감원에 민원이 늘고 있으며 아직 명확한 정의가 없어 민원 건별로 판단해 처리하고 있는 실정입니다.

http://www.newspim.com/news/view/20200609000662

최근에는 위 기사의 내용 처럼 창상봉합술이 논란으로 떠오르고 있습니다. 동일한 약관임에도 일부 보험사는 보험금을 지급하는 반면 대부분의 보험사는 지급을 거절고 있기 때문입니다.

그럼 조금더 자세하게 상해수술비와 봉합술에 관하여 하나씩 이야기 해보겠습니다.

보험회사의 약관에서 명시하고 있는 수술에 정이란?

간단하게 말하면 의사가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말한다고 볼 수 있습니다.

약관상으로 보면 피부의 봉합술도 보험금 지급대상이라고 볼수도 있는데 봉합술의 종류를 살펴보겠습니다.

봉합술의 종류에는 크게 3가지로 분류되고 있는데 어떤 봉한술들이 수술로 인정되며 수술비를 보장 받을 수 있는지 확인해보겠습니다.

봉합술의 종류는 무엇이 있을까요?

봉합술의 종류에는 창상봉합술, 변연절제술, 근봉합술이 있습니다.

-창상봉합술

칼이나 창 등의 날카로운 물건에 피부가 찢어져서 상처를 꿰매는 수술로 "단순봉합술" 이라고 표현하기도 합니다.

-변연절제술

죽은 조직 또는 오염된 조직을 잘라내고 상처 부위에서 이물을 제거하는 수술입니다.

-근봉합술

근육까지 손상이 되어서 피부와 근육층까지 봉합하는 수술을 말합니다.

그럼 위 3종류의 수술의 경우 보험회사에서 어떻게 보상 처리하고 있을까요??

창상봉합술 같은 경우 일상에거 가장 빈번하게 발생하며 수술이며 대부분 지급 거절되고 있으며,과거에는 약관에서 명확히 명시되어 있지 않아 분쟁의 여지가 많았습니다. 많은 민원으로 인해 일부 회사의 약관에는 창상봉합술은 보상하지 않는다는 내용이 명시되어 있습니다.

변연절제술의 경우 보험회사마다 지급하는 기준이 상이한편입니다. 약관상에 수술은 생체의 절제를 수술로 보고 있지만 변연절제술의 경우 죽은 조직을 제거하는 수술이기 때문에 생체로 보지 않아 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 하지만 깊게 들어갈 경우 따져볼 사항이 많기때문에 지급이 거절되었다고해도 충분히 분쟁해볼만한 수술이라고 할수있습니다.

마지막으로 근봉합술의 경우는 쿤 문제 없이 지급이 되는 편입니다.

봉합술의 상해수술비 지급에 관하여 이야기 해보았습니다.

보험에 있어 100%는 없다고 생각합니다!

근봉합술이라고해서 100% 다 지급이 되는게 아닌것 처럼

창상봉합술이라고 해서 100% 지급 거절이 되는 것도 아닙니다.

얼마만큼 약관을 잘 해석 할수 있고, 보상경험이 있느냐에 따라 대응 방법이 달라 질수도 있습니다.

그렇기 때문에 보험은 가입에서 끝이 아니라 사고가 발생했을때 보상까지 책임 질수 있는 사람과 함께해야 한다고 생각합니다!!