선천질환 Q코드 실소보험에서 보장 받을수 있을까요?!

 

안녕하세요 빡용입니다!!

 

얼마전 여성고객님께서 가슴쪽 통증으로 병원 검사 결과 Q831(과잉유방), N644(유방통) 진단을 받으셨습니다. 민감한 부위라 남자인 저에거 상담을 꺼리고 인터넷을 혼자 찾아보시던중 선천질환으로 분류되는 Q코드 질병은 보상이 어렵다는 글을 보시고 급하게 문의를 주셨습니다.

 

2016년 실손표준화 이전에 가입한 실손보험의 경우 선천성질환으로 분류된 Q00 - Q99에 경우 보상하지 않기에 Q831 역시 보상 받을 수 없었습니다.

 

하지만 그 실손표준화 이우 실손보험의 경우 선천성 뇌질환인 Q00 - Q04만 면책하고 있으며 그 외의 질병은 보장하고 있습니다.

 

*실손보상 예외 질병

① 정신 및 행동장애(F04∼F99)

(다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

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② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

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③ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기(O00∼O99)

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④ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)

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⑤ 비만(E66)

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⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

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⑦ 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

 

다행이 문의 주신 고객님께서는 2017년에 실손보험을 가입하셨기때문에 입통원시 보장받을 수 있었습니다.

 

개정 이전의 실손보험의 경우 대표적으로 백내장에 다초점 수술이나, 하지정맥류 레이저치료가 가능하며, 개정 이후 실손의 경우 좀더 일반적인 보장의 폭은 넓여졌습니다.

 

그리고 마지막으로 개정전 보험을 가입하시고 Q831 진단을 받으시고도 실손보험금을 청구해드린 사례를 이야기해드리겠습니다.

 

 

#부유방 진단을 받으시고 부유방절제술을 진행하여 120만원 정도의 병원비가 발생하였고 보험금 청구하였지만 20만원의 보험료만 지급된 사례였습니다.

 

2004년에 가입된 실비보험이며 약관상 과잉유방의 Q831 코드로 선천관련코드는 보상에서 면책이라고 지급할 수 없다고 하였습니다.

 

제가 보상상담원과 직접통화 후 수술원인과 부유방절제술을 진행했다는 소견서를 추가 제출하여 다시 보험금 청구를 도와드렸습니다.

 

 

 

결과는 실손보험에서 전액 보상 받을 수 있었습니다!!

 

 

이처럼 보험은 잘 가입하는 것도 중요하지만 내가 필요할때 잘 보상받을수 있는게 중요합니다. 그렇기 때문에 보상을 도와줄 전문가가 꼭 필요합니다!!

 

도움이 필요하시거나 궁금한점이 있으시다면 언제든 편하게 연락주시면 정확하고 최선을 다해서 도와드리겠습니다